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內(nèi)政辦字〔2016〕105號(hào)

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

2016年6月12日

（此件公開發(fā)布）

內(nèi)蒙古自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）精神,為推進(jìn)我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)公平正義，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，現(xiàn)制定本方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”，將衛(wèi)生計(jì)生部門承擔(dān)的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）管理職能及人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）管理職能合并，建立自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。

將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。

（二）立足基本、保障公平。

堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，立足自治區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）因地制宜、有序整合。

按照整合機(jī)構(gòu)、理順體制、完善政策、優(yōu)化管理服務(wù)的流程在全區(qū)范圍內(nèi)整體推進(jìn)。機(jī)構(gòu)整合后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，統(tǒng)一運(yùn)行，統(tǒng)一核算，原則上實(shí)行盟市級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡；確保群眾基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇不受影響；確保群眾有更多的獲得感；確?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。

（四）創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。

堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯屎徒?jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

三、整合內(nèi)容

按照“六統(tǒng)一”要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，將衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、職能、編制、人員、資產(chǎn)和經(jīng)費(fèi)整體劃入人力資源社會(huì)保障部門，實(shí)行統(tǒng)一管理，完善政策體系，建立更加公平、可持續(xù)發(fā)展的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。全面推進(jìn)全民參保登記計(jì)劃，逐步將原有以戶為單位的參保方式改為以人為單位的參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。

統(tǒng)一全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資政策和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主，集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助的籌資方式，其中財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家、自治區(qū)和屬地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人參保費(fèi)用按屬地繳費(fèi)規(guī)定全額繳納，由地稅部門負(fù)責(zé)征繳，原則上參照城鄉(xiāng)居民現(xiàn)有繳費(fèi)水平采取“一制兩檔”，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行“一制一檔”。

（三）統(tǒng)一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，科學(xué)設(shè)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等待遇政策。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例保持在75%左右。積極做好整合前后政策過渡和銜接。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。

按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）。醫(yī)保目錄由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳依據(jù)國(guó)家規(guī)定統(tǒng)一管理，并探索建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

按照先納入、后規(guī)范的原則，將依法設(shè)立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，引入多方評(píng)估，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和“寬進(jìn)嚴(yán)出”機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

（六）統(tǒng)一基金管理。

將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。整合前完成對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的審計(jì)和整改工作，基金缺口由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾韴?zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，獨(dú)立核算，實(shí)行“收支兩條線”，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用?；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。

四、經(jīng)辦服務(wù)

（一）提高統(tǒng)籌層次。

原則上實(shí)行盟市級(jí)統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)管理，有條件的地區(qū)實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支。加強(qiáng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，進(jìn)城農(nóng)牧民可自愿參加居住地高檔次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。推行異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)基金分級(jí)管理，明確盟市與旗縣（市、區(qū)）基金管理責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)旗縣（市、區(qū)）基金管理的積極性和主動(dòng)性。

（二）完善信息系統(tǒng)。

按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)參保人員基本信息核實(shí)比對(duì)，統(tǒng)一制作發(fā)放社會(huì)保障卡，建立覆蓋盟市、旗縣（市、區(qū)）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）、嘎查村（社區(qū)）的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將金保工程服務(wù)網(wǎng)絡(luò)延伸至蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）衛(wèi)生院和嘎查村（社區(qū)）衛(wèi)生室，為群眾提供便捷服務(wù)。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。嚴(yán)格按照相關(guān)服務(wù)協(xié)議和標(biāo)準(zhǔn)為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報(bào)參保人員信息和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。

（三）改革支付方式。

全面實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理，系統(tǒng)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。提高經(jīng)辦服務(wù)能力和基金管理水平，防止控費(fèi)簡(jiǎn)單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提升對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。衛(wèi)生計(jì)生部門切實(shí)履行行政管理責(zé)任，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門建立健全醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，全面推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，要根據(jù)相關(guān)規(guī)定及時(shí)依法處理處罰。

（五）創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)。

探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)保社會(huì)治理體系，完善醫(yī)保重大事項(xiàng)決策機(jī)制，建立健全醫(yī)保運(yùn)行第三方評(píng)估機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)制，創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的科學(xué)化和現(xiàn)代化。

五、組織實(shí)施

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)。

自治區(qū)人民政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)改辦、編辦、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財(cái)政、地稅、食品藥品監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)、殘聯(lián)、保監(jiān)等相關(guān)部門參加的自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組），研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳。各盟市也應(yīng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。

（二）時(shí)間安排。

1.2016年6月15日前，出臺(tái)《內(nèi)蒙古自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》，對(duì)全區(qū)整合工作做出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。

2.2016年6月底前，自治區(qū)本級(jí)完成新農(nóng)合機(jī)構(gòu)、職能、編制、人員、資產(chǎn)整建制移交和經(jīng)費(fèi)劃撥工作；下發(fā)職能移交接收有關(guān)文件。將自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委所屬的自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室劃歸自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳，相關(guān)工作機(jī)構(gòu)與自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局綜合設(shè)置。統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，將盟市、旗縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能劃入同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。各盟市、旗縣（市、區(qū)）應(yīng)充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，并按照“編隨事走、人隨編走”的原則相應(yīng)劃轉(zhuǎn)人員編制。在各蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）、嘎查村（社區(qū)）配備專兼職經(jīng)辦服務(wù)人員。各地區(qū)按照開展業(yè)務(wù)實(shí)際需要配備編制、人員和經(jīng)費(fèi)。

3.2016年8月底前，自治區(qū)出臺(tái)《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》；盟市出臺(tái)具體整合工作實(shí)施方案，并完成移交工作。

4.2016年