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據(jù)悉，新農合智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則暫定為六項，分別為支付政策性規(guī)則、合理用藥規(guī)則、診療服務規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則、檢查檢驗規(guī)則和臨床經(jīng)驗性規(guī)則。全區(qū)各盟市要全部應用智能審核系統(tǒng)，每例新農合住院報銷病歷，必須先經(jīng)過智能審核系統(tǒng)審核之后，方可進入報銷流程。該系統(tǒng)已于2015年10月1日至12月31日試運行，并對2015年1月1日起的病例進行復核。新農合智能審核分為三種情況，分別為無疑似問題、違規(guī)報銷和疑似問題警示。其中，無疑似問題報銷病例是指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識庫或相關數(shù)據(jù)對報銷單據(jù)進行審核，符合規(guī)范的病例；違規(guī)報銷病例是指明確違反當?shù)匦罗r合政策文件規(guī)則，經(jīng)辦機構可直接向醫(yī)院拒付該病例報銷費用，并進行處罰；疑似問題警示報銷病例是指根據(jù)審核規(guī)則、臨床知識庫或相關數(shù)據(jù)對報銷單據(jù)進行審核，篩查出有違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費項目及費用，并確定為有違規(guī)嫌疑，之后將疑似違規(guī)分為1至2級警示，對疑似違規(guī)審核人員要進行復審。

智能系統(tǒng)審核處置將通過審核、復核兩項流程，每日對各定點醫(yī)療機構上傳的報銷數(shù)據(jù)實時進行自動審核，根據(jù)自動審核結果，對無疑似問題報銷病例和違規(guī)報銷病例，按原有審核流程進行審核處理。自動審核結果顯示為疑似問題警示報銷病例，須由合管辦逐條進行認真復核，并依據(jù)實際復核情況進行處置。